浙江金华为何不推“惠民保”？

“金华不打算推行惠民保”，“在金华生了大病肯定有保障”，这是在浙江金华市采访医保局时，医保局党组书记周燕祥说的两句让记者印象深刻的话。乍一听，这两句话好像有点矛盾。眼下，全国诸多城市都在推行“惠民保”，为的是进一步提高的医疗保障，减轻百姓在大病方面的经济负担。数据显示，目前国内已有100多个城市有了自己的普惠型补充医疗保险产品，由于这类产品普惠性强、投保门槛低、保障功能尚可而受到百姓的欢迎。比如南京“惠民保”每年保费49元，成都“蓉惠保”每年保费59元，北京“京惠保”，每年保费79元。像浙江金华这样经济条件不错的地区，为何不推这种普惠型补充医疗保险产品呢？原来金华有自己的秘密武器，那就是“选缴保费法”，这也是金华市在全国首创的大病保险特色模式。

中国人寿在金华市的服务大厅 江帆摄

记者采访了解到，金华的“选缴保费法”具体方式为：在大病保险基本保费人人缴纳50元的基础上（2020年基本保费调整为75元），由个人自愿选档缴费（选缴保费），每份100元，最多可缴纳3份。参加金华市基本医疗保险的参保人员均可参加“选缴保费”。通过参保人自主选缴，可提高报销待遇，最终实现高水平保障。据统计，2018年金华市大病保险期初基金筹集总额11.8亿元，人均筹资243元；2019年基金筹集总额13.1亿元，人均筹资260元；2020年期初基金筹集总额14.9亿元，人均筹资296元，3年人均保障增长了21.81%。

“金华市大病保险的人均筹资水平高于全国平均水平，同时也是位居全省第一。” 金华市医保局长张少华说。难怪周燕祥会底气十足地说出开篇的那两句话。

在金华市蒋堂镇，记者见到了甲型重症血友病患者小胡。今年32岁的小胡，出生14个月就被发现患有此病。但因当时医疗水平和昂贵的治疗费用，他一直备受关节出血的疼痛折磨，落下了终身残疾。但自2018年，金华正式实施“选缴保费法”大病保险制度后，小胡终于看到了光明。现在扣除6000元起付线后，他的医疗费用可以报销到85%，且不设最高报销限额。去年小胡的医疗费用高达200万元，“加上医保统筹等基本保障。两百万的医疗费基本能报销90%以上。现在每天能用药，不用忍受疼痛了！”小胡充满了感激地说。

在金华，像小胡这种情况的大病患者，如今都能享受到“选缴保费法”大病保险制度的保障，患者的家庭医疗负担大大减轻。而金华市顺利推行了三年的“选缴保费法”大病保险制度，与中国人寿的参与密不可分。正是政保合作，才使大病保障得以充分发挥功能，从而产生良好的社会效应。

应该说保险公司经办地方政府大病医疗保障的政保合作由来已久。自2009年国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，首次提及“以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”以来，保险公司一直在探索经办社会医疗保险的模式，曾出现过中国人保健康的“湛江模式”、太平洋保险的“太仓模式”和中国人寿的“洛阳模式”等。监管部门也不断出台系列文件支持保险公司的经办业务。去年的政府工作报告再次明确要求，并首次提出协调推进医疗、医保、医药联动改革。

大病保险交给商业保险公司经办，是转变政府职能，放弃原来政府大包大揽，转而借助社会力量提升保障效率的一次重要尝试。但尝试就需要创新，从目前各地的经验看，成功并非普遍现象。保险公司如何在保本微利的前提下与政府合作，使大病保障的社会效应能够持续充分发挥，仍然是摆在商业保险公司和地方政府面前的一个新的“老课题”。从这个角度看，中国人寿在金华的大病经办业务经验值得总结。

首先是建立了“一主多辅”的共保模式。中国人寿金华分公司中标后，为了辅助县级统筹到市级统筹过程中服务、管理、人员等各方面工作的稳定过渡，选取了招标第二、第三名的人民财产保险金华市分公司、太平洋人寿金华中心支公司两家保险公司为合作伙伴，建立共保体。

“中国人寿作为主承办方开展项目运营工作，其他公司做好所负责县区内的政策宣传和窗口服务工作。”中国人寿保险股份有限公司金华分公司负责人吕晓说。

其次建立盈亏分担制度。为化解基金收支风险，确保持续运行，此项目实施了三级盈亏分担机制：政保共担、共保体分担、总分共担的方式。同时实施“收支两条线”管理模式。中国人寿设立了独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户，严格按照账户用途和类型划拨和使用资金，资金流转全部经过专门的系统。

第三建立定价模型，提供决策参考。政策设计阶段，中国人寿根据多年承保的的商业健康保险经验，考虑筹资与赔付的波动情况，提供自选健康保险的定价模型。为市医保局建立了“选缴人数、占比、份数选择、健康程度”等对“基金收支”影响的测算模型，给政府部门制定选缴率目标等提供了参考。

四是发挥队伍优势，促进选缴宣传。通过设计阶段的分析，中国人寿认为项目能否实现收支平衡很大程度取决于选缴保费的规模，选缴人数越多，基金抗风险能力就越强。因此，中标后中国人寿积极配合政府部门开展选缴工作，通过协同联动，大病选缴工作得到了百姓的广泛接受和欢迎，第一年选缴率就达到71.8%，此后逐年上升。

为确保服务质量，中国人寿还与医保局开展合署办公。中国人寿金华分公司组建了84人的大病保险服务队伍，重点招聘医学、信息技术背景专业人员充实队伍，密切配合各县（市）医保局密切配合承办机构做好各项服务工作，有序开展合署办公。2019年共受理、录入、审核、参保相关各类报销票据及资料等43万份次，接听咨询电话4.5万余次。此外，中国人寿还利用已有的专业人员和系统资源，广泛开展基金稽核和医疗行为监管等工作。积极开展联合稽查工作，2019年共实地走访定点医疗机构648家次，定点零售药店1026家次，查出违规金额1035.95万元，协同追回违规金额855.55万元。

今年中国人寿浙江省公司将跨越400亿大关。数据显示，截止10月底，浙江国寿实现总保费收入395亿元，同比增长12%。可以肯定，随着“家底”的增厚，浙江国寿将有能力在更多的地方参与经办金华式的“选缴”模式，保障到更多的百姓。